붙임 3

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2022년도 강소농 경영개선실천 역량강화 교육 신청서

Ⅰ. 기본현황

성 명			생년월일
영농경력	년		전자상거래 실시년도			년도
농 장 명
주소 및 연락처	주소(주민등록지)	전남 신안군
	전화번호
	이메일
주요 보유 현황	홈페이지 주소
	카페 주소
	블로그 주소
기타 현황 (특허, 자격증 브랜드 등)	특 허
	브랜드
	자격증
	인 증
	SNS (트위터, 페이스북)
정보화기기 활용 가능 여부	인터넷	한글			엑셀			파워포인트
영농현황	주 재배작목	재배규모(㎡)		판매방법			기 타
				직 거 래( ), 도 매 시 장( ), 전자상거래( ).
디자인개발 희망 제품	예) 함초 분말, 환 등 / 반드시 기재하여 주세요
위 기재 사실이 틀림없음을 확인합니다. 2022 . . . 신청자 성명 (인 또는 서명) 신안군농업기술센터소장 귀하

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개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

② 개인정보 수집 및 이용 목적	2022년 강소농 경영개선실천 역량강화 교육 추진
③ 개인정보 수집 항목	성명, 주소, 연락처
④ 개인정보 보유 및 이용기간	동의일로부터 ~ 2022.12.31까지
⑤ 동의거부 권리	귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 “강소농 경영개선실천 역량강화 교육”에 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

(※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.)

동의함 □      동의안함 □

2022년    월    일      성명 :          (서명 또는 인)